Трансконъюктивальная блефаропластика

Трансконъюнктивальная блефаропластика имеет ряд объективных преимуществ перед классической чрескожной коррекцией.

• Отсутствие видимых рубцов. На коже нет ни разрезов, ни швов. Даже при очень близком рассмотрении определить, что человек перенес операцию, невозможно.
• Сохранение опорной функции нижнего века. При трансконъюнктивальном подходе хирург не рассекает круговую мышцу и не отделяет ее от глазничной перегородки.
• Минимальная травматизация тканей. Разрез длиной 5–10 мм, выполненный электрокаутером или лазером, сразу коагулирует мелкие сосуды. Кровопотеря практически отсутствует, отеки и синяки минимальны.
• Быстрое восстановление. Большинство пациентов возвращаются к работе и привычным делам через 3-5 дней.
• Локальная анестезия с седацией. Операцию выполняют под местным обезболиванием. Общий наркоз не требуется, что снижает нагрузку на сердечно-сосудистую систему и расширяет круг потенциальных пациентов.

Трансконъюнктивальная блефаропластика показана в следующих случаях:

• Выраженные жировые грыжи нижних век («мешки» под глазами) при хорошей эластичности кожи.
• Остаточные или рецидивные грыжи после некачественно выполненной классической блефаропластики.
• Молодым пациентам с наследственными жировыми грыжами (20–35 лет), у которых нет избытка кожи, но есть выраженные выпячивания под глазами.
• Наличие умеренной носослезной борозды в сочетании с грыжами. В таких случаях выполняют не удаление, а трансконъюнктивальную блефаропластику с распределением жировых пакетов.
• При наличии противопоказаний к кожному разрезу.

При избытке кожи нижних век (растянутая, дряблая кожа) одной трансконъюнктивальной методики недостаточно. В таких ситуациях операцию комбинируют с кожной пластикой методом «пинч» (щипковое иссечение) или переходят на классический чрескожный доступ.

Трансконъюнктивальная блефаропластика нижних век не выполняется при наличии следующих состояний:

• Выраженный избыток вялой кожи нижних век с потерей тонуса.
• Значительные носослезные борозды без сопутствующих жировых грыж.
• Синдром «сухого» глаза в тяжелой форме, не поддающийся коррекции увлажняющими каплями.
• Активные воспалительные процессы в области век и конъюнктивы.
• Глаукома с высоким внутриглазным давлением, некомпенсированная отслойка сетчатки.
• Беременность и лактация.
• Онкологические заболевания в активной стадии, тяжелые формы сахарного диабета, выраженная иммуносупрессия.
• Прием антикоагулянтов без возможности их временной отмены.

В современной хирургии выделяют несколько вариантов трансконъюнктивальной блефаропластики.

1. Классическая (чистая) трансконъюнктивальная блефаропластика. Хирург через разрез на конъюнктиве удаляет избыточные жировые грыжи. Жировые пакеты иссекаются частично, с таким расчетом, чтобы выровнять поверхность нижнего века, но не создать западения.
2. Трансконъюнктивальная блефаропластика с перераспределением жировых пакетов (транспозиция). Жировые грыжи не удаляют, а перемещают в область носослезной борозды и фиксируют к надкостнице.
3. Трансконъюнктивальная блефаропластика с кантопексией. При наличии слабости латерального канта (опущение внешнего угла, выраженное обнажение склеры при улыбке) операцию дополняют фиксацией внешнего угла глаза к надкостнице.
4. Трансконъюнктивальная блефаропластика с кожной пластикой («пинч»-иссечение). У пациентов с умеренным избытком кожи (нет выраженной дряблости, но есть излишки) после удаления жира через конъюнктиву хирург иссекает маленькую полоску кожи (2-4 мм) под ресничным краем. Внешний разрез минимален и быстро заживает, а рубец становится незаметным.
5. Комбинированная трансконъюнктивальная блефаропластика с лазерной шлифовкой. Для усиления эстетического эффекта сразу после удаления грыж на кожу нижних век воздействуют фракционным лазером, который запускает синтез нового коллагена, уплотняет кожу и уменьшает мелкие морщины.

Подготовка начинается с первичной консультации пластического хирурга и офтальмолога. Врач проводит несколько специфических для данной методики тестов:

• Пинч-тест. Кожу нижнего века аккуратно захватывают пинцетом на 3–5 мм ниже ресничного края. Если кожа собирается в складку без натяжения и быстро расправляется, избыток кожи незначителен — пациент подходит для чистой трансконъюнктивальной методики. Если складка грубая, а копа расправляется медленно, требуется комбинированный подход с иссечением кожи.
• Тест на ретракцию века. Нижнее веко оттягивают вниз на 5-8 мм и отпускают, оценивают слабость опорных структур.
• Оценка носослезной борозды. Врач определяет глубину борозды при разном освещении и положении головы. При глубоких западениях планируют не удаление, а перераспределение жира.

Лабораторное обследование перед операцией стандартное для хирургических вмешательств: клинический и биохимический анализы крови, коагулограмма, анализы на ВИЧ, гепатиты В и С, сифилис, ЭКГ и флюорография (если давность более года).

За 14 дней до операции отменяют антикоагулянты (варфарин, ксарелто) и антиагреганты (аспирин, клопидогрел) после согласования с лечащим врачом. За 7 дней исключают алкоголь. В день вмешательства не наносят косметику на лицо и шею.

Трансконъюнктивальную блефаропластику выполняют в амбулаторных условиях или с краткосрочной госпитализацией (2–4 часа наблюдения после операции). Последовательность шагов:

1. Анестезия. В операционной пациенту устанавливают внутривенный катетер для введения седативных препаратов. Местный анестетик (ультракаин, лидокаин с адреналином) инъецируют в подкожную клетчатку нижнего века и в ретробульбарное пространство. Адреналин сужает сосуды и уменьшает кровоточивость. Пациент находится в состоянии медикаментозной полудремы, слышит команды хирурга, но не испытывает тревоги и боли. В отдельных случаях (по желанию пациента или при низком пороге болевой чувствительности) применяют общий наркоз, но это скорее исключение.
2. Доступ. Хирург оттягивает нижнее веко вниз с помощью крючка Десмарра, обнажая конъюнктиву. На конъюнктиве, на 2–3 мм ниже края тарзальной пластины, выполняет разрез длиной до 10 мм. Инструмент — электрокаутер с игольчатым наконечником или лазерный скальпель. Эти инструменты одновременно рассекают ткань и коагулируют мелкие сосуды, обеспечивая минимальную кровоточивость.
3. Диссекция и выделение жировых пакетов. Через разрез хирург тупым и острым путем проникает в пространство между круговой мышцей и глазничной перегородкой (пресептальная диссекция). Затем вскрывает перегородку и получает доступ к трем жировым компартментам. Медиальный пакет (самый внутренний) имеет более светлый цвет и более плотную консистенцию, его легче идентифицировать.
4. Коррекция. Вариантов два:
   • Резекция (удаление). Жировые пакеты частично иссекают, оставляя ровно столько жира, чтобы нижнее веко имело гладкий контур без западений.
   • Транспозиция (перераспределение). Жировые пакеты не удаляют, а мобилизуют, перемещают вниз и фиксируют к надкостнице в области носослезной борозды. Так выравнивают рельеф и заполняют западения.
5. Завершение. Разрез на конъюнктиве либо не ушивают — слизистая быстро эпителизируется, — либо закрывают одним узловым швом рассасывающейся нитью. Сверху накладывают стерильную марлевую повязку и холодный компресс на 20 минут. Пациент остается под наблюдением 2–4 часа, после чего отправляется домой. Вся процедура занимает от 30 до 60 минут.

Восстановление после трансконъюнктивальной блефаропластики протекает заметно быстрее, чем после классической. Однако есть свои нюансы, связанные с доступом через слизистую.

В день операции повязку снимают через 2-4 часа. Холодные компрессы прикладывают короткими сеансами (по 10 минут) с интервалом 20–30 минут — из-за высокого риска спазма сосудов конъюнктивы. Спать в первую ночь нужно с приподнятым изголовьем (2–3 подушки или кресло-реклайнер). Наклоны головы вниз, подъем тяжестей более 5 кг и напряжение пресса категорически запрещены.

На 1-3 сутки появляются отеки и синяки, которые при трансконъюнктивальной методике минимальны, но могут спуститься на скуловую область. Это норма. Конъюнктива может быть гиперемированной (покрасневшей), возможны скудные сукровичные выделения — их аккуратно промывают стерильным физраствором или раствором ромашки. Врач назначает антибактериальные или комбинированные капли (например, тобрадекс) 2–3 раза в день в течение 5–7 дней для профилактики инфекции и снятия воспаления с конъюнктивы.

Основные правила реабилитации:

• Исключить использование контактных линз на 10–14 дней, заменить их очками.
• Не тереть и не чесать веки. При зуде или ощущении инородного тела — закапать увлажняющие капли «искусственная слеза» без консервантов.
• Умываться аккуратно, начиная со 2–3 дня, не растягивая кожу нижних век. Воду и пену для умывания не допускать на конъюнктиву.
• Не наносить декоративную косметику на область глаз в течение 7–10 дней.
• Исключить физические нагрузки, наклоны, подъем тяжестей на 2–3 недели.
• Не посещать сауну, баню, бассейн в течение месяца.
• Выходить на улицу в солнцезащитных очках с UV-фильтром — первые 2–3 недели, чтобы защитить оперированную конъюнктиву от ветра, пыли и яркого света.

Если использовался шов на конъюнктиве, его снимают на 5-7 день (процедура быстрая, в кресле офтальмолога). К этому сроку большинство пациентов возвращаются к офисной работе, если она не связана с длительным напряжением зрения.

Через 3-4 недели исчезают грыжи, выравнивается рельеф нижних век. Однако окончательный контур формируется к 6-8 неделе, когда полностью рассасываются остаточные микроотеки в глубоких слоях тканей. При перераспределении жира окончательную оценку носослезной борозды проводят через 3 месяца.

Трансконъюнктивальная блефаропластика считается одной из самых безопасных операций в эстетической хирургии. Частота серьезных осложнений не превышает 2–3%, а большинство побочных эффектов носят временный характер и не требуют повторного вмешательства.

• Хемоз (отек конъюнктивы).
• Синдром сухого глаза (СЭГ).
• Ощущение инородного тела.
• Диплопия (двоение в глазах).
• Недостаточное или избыточное удаление жира.
• Пиогенная гранулема.
• Ретракция века.
• Инфицирование.
• Ретробульбарная гематома.

Для минимизации рисков важное значение имеет выбор хирурга, имеющего опыт выполнения именно трансконъюнктивальной методики и детально знающего анатомию глазницы с «изнаночной» стороны. Большинство упомянутых осложнений в руках опытного специалиста встречаются не чаще 1–2%.