Анкета перед операцией.

 

Уважаемый пациент, отнеситесь с особым вниманием к заполнению анкеты.

Вы должнымаксимально развернуто, со всеми подробностями, ответить на предложенные Вам вопросы.

Данная Вами информация является конфиденциальной и разглашению не подлежит.                               

 

(скачать)


Вы перенесли следующие заболевания:
Воспаление легкихДа Нет
Черепно-мозговые травмы Да Нет
ОРЗ чаще 1-го раза в годДа Нет
Ангина ежегодноДа Нет
Имеются у Вас производственные вредности?Да Нет
Ваше обычное артериальное давление
Максимальные цифры АД
Минимальные цифры АД
Возникает у Вас одышка?Да Нет
Есть у Вас шатающиеся зубы?Да Нет
Есть у Вас съемные зубные протезы?Да Нет
Имеются у Вас изменения шейного отдела позвоночника?Да Нет
Вы переносили воспалительные процессы (абсцессы, флегмоны) на лице, теле?Да Нет
Вы переносили герпес (в области губ, гениталий, другой локализации)?Да Нет
Долго у Вас продолжается кровотечение? (при менструации, удалении зуба)Да Нет
Легко у Вас образуются кровоподтеки? (синяки) Спонтанно или при травмеДа Нет
У Вас есть хронические заболевания:
Бронхиальная астмаДа Нет
Хронический бронхитДа Нет
Гипертония (повышение давления)Да Нет
Гипотония (понижение давления)Да Нет
Ишемическая болезнь сердца.Да Нет
Перенесли инфаркт миокардаДа Нет
Нарушения сердечного ритмаДа Нет
Нарушения мозгового кровообращенияДа Нет
Перенесли инсультДа Нет
Язвенная болезнь желудка, 12-перстной кишкиДа Нет
Мочекаменная болезньДа Нет
Сахарный диабетДа Нет
Заболевание щитовидной железы.Да Нет
МастопатияДа Нет
АнемияДа Нет
РинитДа Нет
Келлоидоз (наличие гипертрофических рубцов на лице и теле)Да Нет
Другие заболевания
Вы перенесли туберкулезДа Нет
Вы перенесли Гепатит А (болезнь Боткина). В. С. («желтуха»)Да Нет
Вы перенесли венерические заболеванияДа Нет
Вы перенесли онкологические заболеванияДа Нет
Вы перенесли тропические инфекцииДа Нет
Вы состоите на учете в противотуберкулезном диспансереДа Нет
Вы состоите на учете в кожно-венерологическом диспансереДа Нет
У Вас установлена аллергия на лекарственные препаратыДа Нет
У Вас установлена аллергия на шерсть животныхДа Нет
У Вас установлена аллергия на травы, пыльцу растенийДа Нет
У Вас установлена аллергия на пищевые продуктыДа Нет
Вы регулярно принимаете препараты:
Ацетилсалициловая кислота (аспирин)Да Нет
Препараты, снижающие артериальное давлениеДа Нет
Гормональные препаратыДа Нет
Препараты для похуденияДа Нет
Снотворные препараты.Да Нет
Находитесь ли Вы на диете?Да Нет
Сколько времени на диете и что входит в Ваш рацион:
Оперировали Вас прежде?Да Нет
Перечислите, какие операции и когда переносили (подробно)
Проводили Вам раньше наркоз?Да Нет
Как Вы его переносили
Переливали Вам прежде кровь?Да Нет
Были реакции?Да Нет
Выпиваете кофе или чай до 2 –х чашек в деньДа Нет
Выпиваете кофе или чай более 2 –х чашек в деньДа Нет
Вы курите?Да Нет
Сколько лет курите?
Сколько сигарет в сутки?
Употребляете алкогольные напитки?Да Нет
Как часто?
Кол-во (мл)
Употребляете наркотики?Да Нет
Дополнительная информация о себе, которую Вы хотите сообщить анестезиологу:
Дополнительная информация о себе, которую Вы хотите сообщить хирургу:
Акушерско-гинекологический анамнез:
Количество Беременностей
Колличество родов
Колличество абортов
Колличество кесаревых сечений
У Вас регулярные менструацииДа Нет
Менструации обильныеДа Нет
Длительность менструаций
Дата последней (отметить первый день начала последней менструации)
Вы боитесь предстоящей операции?Да Нет
Какое обезболивание Вы бы предпочли?
Ваш рост (см)
Ваш вес (кг)
captcha imgage